Měření teploty lepší antigenních testů?!

Měření teploty průběžně může být efektivnější než antigenní testy jednou týdně. Firmy a organizace by ale měly počítat s tím, že opatření neposkytují jistotu o neinfekčnosti. Účinný je až komplex opatření.

Je řada států, které nemoc Covid-19 zvládly strategií regulace k nule (též eradikace, či marginalizace viru), kdy jedním z jimi užívaných opatření je extenzivní měření teploty. Těší se dobrému zdraví tělesnému a často i ekonomickému.

Patří mezi ně Vietnam, Thajsko a Čína (vše velké kontinentální státy), dále Singapur, Hong-Kong a Jižní Korea. Austrálie měří na letištích, dtto Havaj, která je z hlediska Covidu-19 aspoň nejúspěšnějším státem z USA.

ČR se celou dobu nachází ve zmatku opatření. Po březnu–dubnu 2020, kdy se projevila snaha zavést měření teploty, došlo k ústupu od této metody, zřejmě zejména jako důsledku zjištění asymptomatického přenosu. Je-li jen cca polovina nákaz od symptomatických osob, nebude měřením teploty zjištěno nikdy více než 50% potenciálně infekčních, nakažlivých osob. Což se mohlo zdát málo.

Navíc v ČR se jarní vlnu v podstatě podařilo utlumit včas. Pozitivní osoby se v zásadě příliš nevyskytovaly, tím ani nemohly být zachytávány. Platí i to, že horečka je nespecifická, nicméně může posléze vést k diagnóze.

Realistické schopnosti screeningu horečky: asi 25–30% z infekčních

Zatímco první studie o nemocnosti udávaly horečku u 98% pacientů*, jednalo se o pacienty hospitalizované, s poměrně závažným průběhem.

Horečka sice zůstala jedním z hlavních symptomů, ale ani u symptomatických osob nepostihovala všechny osoby, se 78% však dlouho zůstávala vedoucím symptomem*. Americký CDC dodnes udává horečku či zimnici stále jako první symptom v seznamu‡, existují ale i studie, které ji s kašlem a únavou řadí jen mezi 3–4 nejčastější symptomy, s výskytem u jen poloviny symptomatických.

Určitou potíží může být, že hranice mezi nikdy symptomatickými, před-symptomatickými a symptomatickými je dodnes rozostřená či pohyblivá. Liší se značně podle toho, jaké metodiky jsou použity. Předsymptomatické osoby horečku nemají, ale mohou ji později v symptomatické fázi dostat. Navíc bychom zcela nejvíc potřebovali mít korelaci nikoli na pozitivitu, ale na nakažlivost. Takové studie ale neexistují, neboť jsou prakticky neproveditelné. Nejvýše existují studie o virové náloži, jejichž autoři odhadují, že nakažlivost koreluje. Jiní mají opačný názor, že taková implikace možná není.

Celkově se v současnosti soudí, že nakažlivost kulminuje krátce před a po vypuknutí symptomů (celkem cca 3 dny) s tím, že později klesá, až typicky 10. dne od symptomů téměř vymizí, s výjimkou velmi mála případů.

Původní Covid ale měl mít významně clusterový charakter, což by svědčilo o tom, že existovalo poměrně krátké období snadné nákazy, jež by časově mělo spadat do období kolem vypuknutí symptomů. Předsymptomatické šíření se též stává uměle četnější v okamžiku a těch státech, když symptomatické šíření je díky sebekázni i jejímu vymáhání téměř vyloučené. To mne zpětně vede k dohadu, že netlumený či nedostatečný tlumený Covid19 se bude významně šířit po propuknutí symptomů, tedy i za přítomnosti horečky.

Celkově proto odhaduji, že horečka se může vyskytovat aspoň u 25–30% infekčních osob s nemocí Covid-19. To sice má daleko ke 100% (tj. k hledané jistotě, ta ale není ani u zlatého standardu, srov. níže),  ale současně není ani zcela zanedbatelnou hodnotou. Výhodou je, že se jedná o objektivní symptom.

Pro novou britskou mutaci B.1.1.7 nejsou dosud zcela přesvědčivé závěry v žádném ohledu, například ani v tom, co způsobuje její znatelně vyšší nakažlivost. Projekt sebe-trackeru symptomů ZOE v UK nicméně udává, že rozložení symptomů zůstalo nezměněné0. U nových mutací se nově obecně udává možnost nakažlivosti až 14 dnů od projevu symptomů (namísto dřívějších 10 dnů).

Citlivost antigenních testů

V současnosti se pro nejlepší antigenní testy uvádí, že poskytují přijatelné výsledky (tj. sensitivitu) v okamžiku testu a jeden den poté. V praxi předpisy někdy stanoví jejich platnost 2 kalendářní dny, to je ale spíše kompromis pro motivaci testy podstoupit, než realita.

Jde o poměrně levné testy (orientační cena provedení je cca 150 Kč). Pro lékařské účely je ale dosud za referenční považován PCR-RT test. Zjištěná pozitivita z antigenního testu bývá proto vždy následně ověřována PCR-RT testy.

Na jednu stranu se antigenní testy bouřlivě rozvíjejí (např. na jen ze slin, či pro samostěr z části nosu dětmi), na stranu druhou je obtížné zjistit jejich skutečné diagnostické vlastnosti. Byly použity ve větším jak na Slovensku, tak v Rakousku, aniž by byly shledány jako zásadní game changer.

Latentní funkce screeningu/testování

› přiznávání symptomů

› izolace, léčba [v domácnosti či jinde]

Jak screening horečky, tak antigenní testování, mají kromě prvoplánových funkcí (zjištění horečky, detekce antigenu) i funkce nepřímé, a to sice působení na vědomí a vůli screenovaných osob. Jsou-li vůči nim screening/testování prováděny korektně (bez možnosti obcházení či mhouřením očí nad obcházením), jsou si vědomy, že takové testy u nich mohou nemoc odhalit i tehdy, kdyby zamlčely jiné symptomy, kterých si jsou subjektivně vědomy, ale mohou je dočasně skrýt.

Zaměstnavatel může kupř. vyžadovat, aby každý zaměstnanec před nástupem na směnu stvrdil, že se u něj žádný z cca 15 symptomů Covidu-19 nevyskytuje, ani že nebyl vystaven expozici nákazy od jiných osob, zdržel se rizikového chování atp.

Pozitivita screeningu/testování sice má jen pravděpodobnostní charakter, přesto vědomí, že nemoc tak může být odhalena, působí ve prospěch přiznání ostatních symptomů. Na ně navazuje diagnóza a dále izolace a léčba, nebo v případě nejistoty karanténa. Už tím se snižuje možnost další nákazy v podniku, ev. lze trasováním zjistit jiné takové osoby.

Srovnání měření teploty vs. antigenního testu

Vezmu-li do úvahy např. prevalenci v populaci v míře 1 osoby z 250 (v ČR bude nyní místy až řádově vyšší), pak při jednom screeningu/otestování náhodně vybraných 1000 osob bych měl při výše uvedených „ideálních? hodnotách nalézt asi 1 osobu měřením teploty a ideálně 4 osoby antigenními testy. To provedu v pondělí. Další dny týdne však již antigenní testy provádět nebudu, zatímco měřením teploty naleznu obdobně další 4 osoby, jak budou přibývat. Celkem jsem v příkladu tedy za pracovní týden nalezl 5 osob měřením teploty a jen 4 osoby z antigenního testování.

Antigenní testování vyjde na 150 tis. Kč, což je pravděpodobně více, než na kolik vyjde měření teploty za jeden týden.

Z hlediska intruze je měření teploty násobně příjemnější než stěr z nosohltanu. Denně opakované stěry by mohly vést k porušení sliznice, což by pak zřejmě mohlo být i právním důvodem odmítnutí jejich provádění ze strany testované osoby.

V praxi bychom při uvedené prevalenci nalezli oběma metodami spíše mnohem méně (!) osob, protože řada by se dobrovolně nahlásila sama a ke screeningu/testům již nešla. Metody se tedy provozovateli mohou zdát až „nevyplácející se?, ačkoli nepřímo přesto fungují. Je to paradoxní, ale v pravděpodobnostním prostředí funguje spíše dobrý komplex opatření, než jakákoli jednotlivá, byť dobrá.

Antigenní test je jasně výhodnější tehdy, jestliže je proveden těsně před stykem s ohroženou osobou. Nemůže-li být proveden citlivější PCR test.

Sensitivita PCR-RT testů („zlatý? standard)

U Covidu19 je potíž v tom, že prakticky nic neplatí na sto procent, vše je více či méně zasaženo nejistotou. Tak kupř. je dobře vědět, že ani PCR-RT testy neposkytují jistotu o ne-infekčnosti.

Jedna z pozdějších¤ meta-studií dochází k těmto výsledkům:

K hodnotám v grafu: body představují průměrné hodnoty pravděpodobnosti falešné negativity po jednotlivých dnech od dne nákazy. Svislé úsečky vyznačují zřejmě kvartily hodnot okolo průměru. Z jejich polohy lze soudit, kam spíše od průměru mají jednotlivé hodnoty tendenci se umísťovat. Zeleně je vyznačena oblast správné funkce testů, červeně nesprávné, zde falešné negativity.

Tyto hodnoty chybovosti jsou lékařům známy již víceméně od posledního jara. Plynou z nich dva jimi používané praktické postupy. První je, že při podezření na styk s infekční osobou se první PCR test předepisuje až 5–6 dnů od něj, do doby výsledku karanténa. Druhá praxe je, že při symptomech Covidu19 není první negativní výsledek PCR-RT brán příliš vážně, ale provede se další kontrolní po 2–3 dnech, někdy i opakovaně třetí atp. Často se pak uvádí, že zlatým testem je vlastně až několikrát opakovaný test PCR-RT. Dokonce již v Číně v lednu 2020 byl jako náhradní metoda diagnózy používán CT sken plic.

Pro nás mementem značného rozsahu „červené? oblasti v grafu by mělo být toto: pokud se virus v těle skrývá jinde než v nosohltanu, stěr jej nenabere a test vyjde falešně negativní, ačkoli sama metoda zpracování (tj. PCR-RT) poté v laboratoři je téměř stoprocentně citlivá. Platí to pro PCR testy a jsou-li tyto zlatým standardem, nebude to u antigenních testů lepší. Hodnoty nikdy nebudou „ideální?, poskytovat jistotu.

I PCR-RT testy je tedy nutné hodnotit společně s klinickým nálezem, nebo jinými riziky dané osoby. Platí to někdy i pro období výstupu z nemoci obráceně: PCR-RT test může být naopak falešně pozitivní, protože odhaluje zbytky viru, které ale již nejsou schopny šíření se.

Obecně platí, že testy jsou nejsmysluplnější ve třech případech: symptomy nemoci, vytrasovaný styk s pozitivní osobou, velmi vysoká hodnota místní prevalence. Též v případě potřeby kontaktu s ohroženou osobou jako zcela mimořádná prevence. V jiných případech, tj. plošné užití, nebudou obecně efektivní.

Rezerva › záložní opatření

Jakkoli obě srovnávané metody přispívají k odhalení potenciálních infekčních, jsou jen opatřením s pravděpodobnostním účinkem. Takovým opatřením je dokonce i PCR test.

Platí, že měření teploty ani včerejší antigenní test neodhalí všechny nyní nakažlivé! Dokonce neodhalí značnou část.

Co z toho vyplývá? Pro podniky to, že i při provádění screenování/testování je pokud možno třeba zavést další opatření, která omezí či znemožní přenos nemoci. Tj. aby pokud možno k nákaze nedošlo ani tehdy, když screening/testování neodhalí všechny infekční. Za taková opatření lze nyní považovat zejména:

• nošení respirátorů FFP2 (nebo vyšší třídy v případě nemocnic apod.),
• používání dalších ochranných pomůcek,
• izolace pracovníků navzájem,
• větrání,
• dezinfekce prostor.

Vždy záleží na tom, jaké osoby mohou být ohroženy. V případě personálu domovů seniorů, sociálních pečovatelů atp., může být namístě i provádění PCR testů s periodicitou cca 4–7 dnů.

Význam screenování/testování pro ochranu veřejného zdraví

Opatření mají svým částečně donucovacím účinkem (latentní funkce) vliv na samohlášení se nemocných.

Neumožňují-li metody nalézt všechny infekční, jsou přesto schopné nalézt aspoň některé a navíc přispívají k tomu, aby se více osob hlásilo se symptomy dobrovolně samo!

Od nich lze ostatní nemocné nalézt veřejnoprávním trasováním. V ČR metodu stát bohužel nedokázal dobře zavést. Tím se liší od států uvedených v prvním odstavci článku. Existují přitom i metody s dobrou záchovou soukromí.

V poslední době jsme svědky i toho, že v případech výskytů infekcí státy rychle uzavřou určitou oblast, a buď v ní provedou masivní testování, nebo aspoň nařídí preventivní karanténu.

Taková výběrová karanténa je omezením relativně mála (a s možností kompenzace), aby se nemuselo provádět drastické omezení všech. V ČR tuto logiku stát bohužel též nenahlédl.

Odhodlání podniků a osob je klíčové

Bez odhodlání firem, podniků provádět uvedená opatření s cílem detekce a poté potlačení infekce, nebudou nikdy ve skutečnosti fungovat. Nebude ani vůle je vážně zavést.

Namísto toho, aby zaměstnavatel podporoval pravdivá prohlášení o subjektivním zdraví i nevystavování se infekčním, jednou z příčin špatného postavení Česka je, že pro mnoho firem i osob se nepsaným pravidlem stal přístup přesně opačný. Tj. nákazy „nenahlašovat? a rozhodně „neposílat kolegy a potažmu vlastní firmu do karantény?. Uvedené je tiché veřejné tajemství, které se stát ani nesnažil změnit.

Chybělo jistě i příkladné odhodlání státu proti koronaviru bojovat.

Výhrada

Pokud ve výše předloženém něčemu nerozumíte, poraďte se s někým kompetentním, komu důvěřujete. Používám některé odborné termíny v jejich daném významu, který nemusí být každému čtenáři zcela srozumitelný. Nečiňte prosím unáhlené vývody.

Závěr

Průběžné měření teploty se zdá být výsledkově srovnatelnou a někdy i slibnější metodou než je antigenní testování plošnějšího vzorku populace (např. zaměstnanců firem, organizací...), též asi levnější a jistě příjemnější. Metody nejsou stoprocentně spolehlivé. Ve firmách by proto měly být doprovázeny záložními opatřeními, které předejdou nákaze jiných i při propadnutí infekčního jejich sítem. Dokonce ani PCR-RT testy nejsou zcela spolehlivé. Předpokladem je odhodlání firem a potažmo zaměstnanců jít proti jakékoli další nákaze, které v ČR od května 2020 až dosud chybělo.

Obě metody mají příznivé účinky i z hlediska ochrany veřejného zdraví, vyžadují však provádění dalších opatření státem, zejména účinného trasování.

=============================================

Zdroje

* Jedna z prvních studií o nemocných udávala horečku u 98.6 % osob:

Wang, Dawei, et al.Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, vol. 323, no. 11, 2020, pp. 1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585 https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585 Feb 7, 2020.

jednalo se však o hospitalizované pacienty, tedy ty s těžším průběhem. V pozdější metastudii 

Grant MC, Geoghegan L, Arbyn M, Mohammed Z, McGuinness L, Clarke EL, et al. (2020)The prevalence of symptoms in 24,410 adults infected by the novel coronavirus (SARS-CoV-2; COVID-19): A systematic review and meta-analysis of 148 studies from 9 countries. PLoS ONE 15(6): e0234765. Received: May 5, 2020; Accepted: June 2, 2020; Published: June 23, 2020 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234765

horečka jako symptom stále vedla se 78 % ([95% CI 75%-81%]; 138 studií, 21,701 pacientů; I2 94%), následovaná kašlem 57% ([95% CI 54%-60%]; 138 studií, 21,682 pacientů; I2 94%) a únavou 31% ([95% CI 27%-35%]; 78 studií, 13,385 pacientů; I2 95%).

‡ Symptoms of Coronavirus, Updated Feb. 22, 2021 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html

0 Mark S. Graham et al.The effect of SARS-CoV-2 variant B.1.1.7 on symptomatology, re-infection and transmissibility. medRxiv 2021.01.28.21250680; doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.28.21250680. Posted Jan 29, 2021.

¤ Falešná negativita PCR testů někdy dosahovala až nejméně 30% v ideální den. Zde obrázkově citovaná pozdější přehledová metastudie stále konstatovala asi 22% průměrnou falešnou negativitu v případě nejvhodnějšího dne k testování.

Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, Boon D, Lessler J.Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS-CoV-2 tests by time since exposure. Ann Intern Med. 2020;173(4):262–7. 18th Aug 2020. https://doi.org/10.7326/M20-1495.

Poznámky

Pozn. autora: Poskytuji poradenství a nasazování IR systémů detekce horečky. Mohu tedy být i ve střetu zájmů v předmětu článku. Za současné situace, kdy ve střetu zájmů je bez přiznání „kde-kdo?, mi přijde jako potřebné mně známé informace přesto podat.

Pozn. autora 2: Osobně mi je blízká strategie regulace k nule. Považuji ji za pro společnost nejvýhodnější, a to i s ohledem na možné budoucí opakování jiných infekcí, které mohou být letálnější. Nehodlám přitom rezignovat na demokracii a právnost jednání státu.