Najít a zničit! Testováním, trasováním, individuální izolací a léčbou.

ČR i Evropa budou hledat způsob změny plošné izolace na inteligentní uvolnění se zábranou šíření nákazy. Jihokorejský systém testuj, trasuj, sleduj v izolaci a leč nemocné to dokáže a je inspirací.

Projev viru SARS-CoV-2 se od první verze SARS z roku 2003 liší v jednom podstatném. Nakažený je infekční už o 2 až 3 dny dříve než má symptomy, pokud se vůbec projeví. V této době šíří nákazu, aniž by on nebo jeho okolí si toho byli vědomi. První SARS byl smrtnější, ale neútočil maskován zdravím. Asi proto se jeho šíření podařilo opouzdřit (containment) v zemích vzniku jihovýchodní Asie, zatímco ten dnešní unikl do Evropy, USA, a proniká i do zbytku světa.

Nemůžete bojovat proti nepříteli, kterého nevidíte. Jedinou možností zviditelnění je testování.

Jak řekl generální ředitel WHO v Ženevě: „Nemůžeme zastavit tuto pandemii, pokud nevíme, kdo je infikován. Máme jednoduchou zprávu pro všechny země. Testujte, testujte, testujte. Testujte každý podezřelý případ.? Země „nemohou bojovat s touto pandemií naslepo?.

Ředitel Ghebreyesus doporučil testování tedy hned 4x.

Masová izolační opatření v ČR i jiných zemích Evropy doufejme přinesou snížení šíření, snížení reprodukčního faktoru Rt pod 1.

Jsou nutná. Nechat věcem volný průběh by podle modelů znamenalo úmrtí asi 3-4 % populace a prodělání choroby 60-70 % osob. Choroba často vyřazuje na měsíc, nejsou jasné zdravotní následky a není jistota, že napřesrok se nevrátí virová mutace a vše neproběhne znovu.

Uvolnění plošných izolačních opatření riskuje zvýšení Rt nad 1 a nové propuknutí nákazy. Zůstávat hromadně doma ale devastuje ekonomiku. Dříve nebo později budeme potřebovat inteligentní uvolnění!

V první fázi zvýšení testování si potřebujeme být dostatečně jisti, že zdrávy jsou aspoň klíčové osoby. Takové, které mají potenciál nakazit mnoho desítek jiných, tedy s vysokým individuálním R. Jsou jimi lékaři aj. zdravotníci a sociální pečovatelé, prodavači v obchodech s jídlem, řidiči MHD, možná i další. Kromě testování musí použít pochopitelně i ochranná a organizační opatření, která riziko nákazy snižují vůči nim a pak i vůči ostatním.

Později další otestovaní s negativními výsledky se mohou vracet do provozu podniků a firem. V UK se připravují testy i na protilátky (antibodies). Zde naopak ti s pozitivními výsledky, a s negativním testem na samotný virus, nemoc zřejmě prodělali a mohou též zpět.

Jihokorejský model: test, trace, track, treat

Jižní Korea je 50 milionový stát s maximem únorových denních případů 909 a nyní (17. března) s pouhými 74 novými denně. Korea postupuje zcela jinak než Čína, dokázala to „bez uzavření celých měst nebo přijetí jiných autoritářských opatření ... Jižní Korea je demokratická republika a domníváme se, že uzávěry nejsou přiměřenou možností?, říká Kim Woo-Joo, specialista na infekční choroby z Korejské univerzity, který dodává: „I po stlačení počtu případů dolů je země odhodlaná čelit novým výskytům?. Dokázala to již jednou i po mimořádné smůle, když její pacient č. 31 rozšířil nákazu na stovku jiných a postaral se asi o 60 % pozdějších případů celkem.

Korea používá strategii: testuj (test), trasuj (trace), sleduj (track) [v izolaci] a leč nemocné (treat).

Korea provádí zdaleka nejvíc testů na hlavu ve světě, otestovala 270 tisíc osob. Testy jsou zdarma. Většina testovacích míst je druhu mobilně zřízený stanový drive-in (přijetí autem), výsledek je k dispozici do několika hodin. Osoba se zjištěnou infekcí se poté individuálně izoluje v karanténě. V případě rizik či špatné prognozy jí je ihned poskytnuta léčba (treat), která jde rovněž na náklady korejského státu a pacient má na ní právo. Provádí se zpětné trasování (trace) pohybu infekční osoby a zjišťování možnosti kontaktů s jinými osobami, potenciálně nakaženými, které se následně též testují. Individuální karanténa je sledována (track) a vymáhána.

Uvedená čtyři opatření je Korea schopná zajišťovat „ve velkém?. Nikoli tedy ručně, jak se běžně provádí v úvodních fázích snah o opouzdření (containment) infekce, ale i později při jejím běhu. Kromě kapacity pro masové testování je trasování a sledování umožněno tedy především technologicky.

Např. článek 76 (2) korejského zákona o kontrole a prevenci infekčních chorob (IDCPA - Infectious Disease Control and Prevention Act) „vybavuje ministra zdravotnictví právní pravomocí shromaďovat osobní údaje, bez soudního povolení, ohledně potvrzených i potenciálních pacientů.? Uvedený zákon v praxi znamená, že „úřady mohou bez soudního příkazu získat záznamy sledování, historii kreditních plateb a geolokační data mobilních telefonů pro potvrzené i potenciální pacienty. To vysvětluje, jak jihokorejská vláda byla schopná rapidně kontaktově trasovat stovky tisíc svých občanů pro potlačení propuknutí nákazy.? [1]

Uvedené pravomoci vedly k tomu, že minimálně pro účely testů a následných postupů byla dokonce odhalena totožnost relevantních členů sekty Ježíšova církev Sinčchondži, v níž pacientka č. 31 nemoc rozšířila, ačkoli ti jinak často svou účast tají i před členy vlastní rodiny. Podařilo se tak ale opouzdřit nákazu i uvnitř této církve.

Korejské právo vyžaduje nakonec po vládě pouze to, aby „každá osoba pod sledováním byla o tomto nakonec vyrozuměna a aby informace byly zničeny poté, když »relevantní úlohy byly dokončeny«?. [1]

Vysvětluje-li viceministr zdravotnictví Kim Gang-lip žurnalistům: „Bez poškození principů průhledné a otevřené společnosti doporučujeme systém odpovědi, který směšuje dobrovolnou veřejnou účast s kreativními aplikacemi pokročilé technologie?, jde ve skutečnosti o zapojení výše uvedených právních postupů a technických mechanismů.

Jižní Korea patří mezi ty státy, které byly zasaženy SARS (2003), ptačí chřipkou H5N1 (2003-2006), ale zejména i MERS (2015), kdy nákazu rozšířil jediný zahraniční návštěvník. Ze všech těchto epizod a trpkých zkušeností vzniklo dané epidemické právo.

Asijské společnosti (vč. např. Japonska) pak obecně méně akcentují právo na soukromí, ale staví proti němu svoji koncepci práva společnosti vědět. Euroatlantické právo na soukromí ma za cíl preventivní ochranu jednotlivce a k takovým přístupům se staví odmítavě.

Články 6 a 34-2 IDCPA specificky upravují takové právo veřejnosti znát a ministr zdravotnictví „promptně zveřejňuje informace? veřejnosti ohledně „cest pohybu, způsobů dopravy ... a kontaktů pacientů s infekční chorobou?. Na základě těchto údajů četné místní municipality se cítily povinny vysílat pobytové informace pacientů na každý mobilní telefon v jejich blízkosti. Někteří tak odbrželi až 900 varování během pár dnů. Komerční poskytovatelé software poté využili taková open data k tomu, aby vytvořili mobilní aplikace, které uživatele varují, pokud se dostanou do blízkosti 100 metrů od potvrzeného pacienta, zařízení Sinčchondži nebo potenciálně kontaminované budovy.[1]

Čerstvá novela IDCPA z 3. března 2020 dovoluje trestně stíhat podezřelé pacienty, kteří se odmítají testovat, s trestem pokuty až 3,000,000 KRW (~75 tis. Kč). Novela též zvyšuje trest za porušení karantény na až 1 rok odnětí svobody nebo pokutu až 10,000,000 KRW (~250 tis. Kč).

Vláda pak má četné další povinnosti (např. dezinfekci veřejných prostor či dopravních prostředků) i možnosti, včetně dočasného uzavření infikovaných prostor.

Čínský model

O čínském modelu vím spolehlivě podstatně méně. Reakce na vypuknutí epidemie ve Wu-chanu a provincii Chu-pej ale v zásadě vyšla z uzavření a plošné karantenizace těchto oblastí. Ve Wu-chanu byl posléze nařízen pobyt každého doma s tím, že ven na nákup směl vycházet jeden člen rodiny za 3 dny. Zjištění nemocní byli izolováni hromadně ve zvláštních prostorách, mimo své domácnosti.

Uvedenými metodami se podařilo 95% populace Číny uchránit wu-chanské intenzity nákazy, epidemie je všude jinde v zásadě pod kontrolou. To čínskému vedení umožnilo nasměrovat zdroje pomoci ze zbylých území právě do Chu-peje, vystavět dvě nemocnice v řádu jednotek týdnů apod. I v Číně jsou školáci a studenti doma.

Totalitní či autoritativní režim má pochopitelně mnohem snazší možnosti reakce na krizi tohoto rozměru. Svobody včetně volnosti pohybu jsou omezené již předem. Mnohem snadněji alokuje zdroje. Navíc i Číňané měli zkušenosti ze SARS a dalších infekčních chorob z posledních dvou dekád.

Český model?

Domnívám se, že čínský model není politicky atraktivní, ale v důsledku pro Evropu ani účinný. Evropě (a asi ani USA) zřejmě nezbude žádných 95 % nezasaženého území, ani nemá k dispozici autoritářský politický systém. Evropa zapomněla stoletou zkušenost ze španělské chřipky a nebyla schopna adekvátní reakce v čínském ani jiném stylu. Improvizujeme.

Evropa i Česko se proto potřebují z plošné izolace (bude-li účinná) postupně samy dostat, abychom si všude mohli sami sobě pomoci, a to inteligentním způsobem, při kterém si opět nezačneme plošně vzájemně nákazu předávat.

Ať již zvolíme cokoli, testování a tím nasvícení zdrojů infekce musí být nutnou součástí plánu.

Jižní Korea ukazuje, že její systém čtyř T umožňuje držet počet nakažených pod kontrolou, aniž by nutil k uzávěrám celých měst či velkých továren, tedy k úplnému ekonomickému kolapsu a posléze zhroucení společnosti, se všemi předvídatelnými i nepředvídatelnými následky.

Trasovací a sledovací činnosti jsou značným vpádem do soukromí. Potažmo i omezením souvisejících základních práv a svobod. Pokud by jakákoli taková opatření byla přijata v nouzovém stavu, měla by k nim proběhnout parlamentní rozprava a být dříve nebo později předmětem souhlasu parlamentu. Podrobnější právní diskurs prozatím nechám stranou, opatření si dovedu představit pouze jako časově omezená, po dobu zvládání pandemie. Nalezne-li někdo méně invazivní opatření, k nimž bude existovat empirický poznatek o jejich účinnosti, nebráním se jim. Jinak by ale žádné opatření nemělo být apriori zavrhováno. Omezení práva na soukromí v úrovni zveřejňování příliš mnoha podrobností o infikovaných bych se rád vyhnul. Měli bychom právně i technicky vyvinout právě takovou implementaci, která stačí na trasování později zjištěné infekce k možným dříve nakaženým, ale již nic dalšího, politicky či jinak zneužitelného, navíc.

Čtenáře, kteří jsou příliš znejistění narušením soukromí, není od věci není upozornit, že mnoho uživatelů mobilních telefonů s operačním systémem Android je už nyní geolokačně trasováno společností Google, aniž by si toho nutně byli vědomi a také aniž by jim to většinou jakkoli ublížilo. Zda je tomu i ve vašem případě si můžete vyzkoušet na adrese:

https://maps.google.com/locationhistory/

Pochopitelně přitom musíte být přihlášení ke svému účtu v Google. Funkci přibližuje například článek [8] nebo [9]. Nezaznamenává se nutně podrobně trasa, ale koncové body pobytu. Obdobně se sledovatelností na tom jsou asi i uživatelé iOS.

V Česku nově i tuzemská společnost Seznam.cz, a.s. zavedla do své aplikace Mapy.cz (Android i iOS) novou možnost:

» Sdílení polohy kvůli COVID-19

Firma slibuje, že díky historii polohy bude schopná vás upozornit notifikací, že jste mohli přijít do kontaktu s pozitivně testovaným člověkem. Data mají být využitelná výhradně pro tento účel a po skončení epidemie být ze serverů smazána. Využití funkce je pochopitelně dobrovolné a sběr můžete nyní i kdykoli později ukončit. Budeme-li uvažovat o využití trasování, považuji za docela vhodné aplikaci sdílení polohy nyní vyzkoušet, aby Seznam měl příležitost se naučit zpracovávat velký objem dat, která tak budou vznikat.

Seznam.cz je asi jediný subjekt v ČR, který má současně k dispozici podrobná mapová data Česka i dostatečnou ad hoc výpočetní i programátorskou kapacitu na projekt takového druhu, a současně plně podléhá české jurisdikci. Poslední se může ukázat být klíčovou výhodou pro potřebu zajištění jakéhokoli slušného právního režimu, který by případně v rámci nouzového stavu dočasně vznikl. V nouzových stavech jsou blízké zdroje téměř vždy jistější než ty vzdálené, i jistěji ovlivnitelné.

Souhrnně: účelem uvolnění při zachování kontroly nad nákazami je získat čas a zachránit ekonomiku i zdraví a životy maxima osob. V rámci strategie „Kladivo a taneček“, navrhované od T. Pueya, jde o fázi tanečku, možná i závěru fáze kladiva.

Čas vytvoření účinné a bezpečné vakcíny je odhadován na první polovinu roku až léto 2021. Nelze vyloučit, že virus začne mutovat a budeme muset boj s viry vést i déle, není to ale ani nevyhnutelná chmurná jistota.

-------------------------

Hlavní zdroje:

Pro přehlednost článku neuvádím u naprosto všech citací zdroje jednotlivě. Každá výše zmíněná citace však pochází aspoň z jednoho z níže uvedených zdrojů.

[1] Brian J. Kim: Lessons for America: How South Korean Authorities Used Law to Fight the Coronavirus (lawfareblog.com; 16. března)
[2] South Korea: INFECTIOUS DISEASE CONTROL AND PREVENTION ACT [Enforcement Date 03. Jun, 2017.] [Act No.14316, 02. Dec, 2016., Partial Amendment]
[3] South Korea plans to use a GPS-based app to monitor people quarantined at home (CNN.com; 4. března 2020)

[4] 'Test, test, test': WHO chief's coronavirus message to world, . (reuters.com; 16. března)
[5] Tomas Pueyo: Koronavirus: Kladivo a Taneček - viz graf č. 2 s utlumení v Severní Koreji (český překlad na blogu)

[6] Coronavirus cases have dropped sharply in South Korea. What’s the secret to its success? (sciencemag.org; 17. 3. 2020)

[7] Coronavirus: infekční míra v Jižní Koreji padá bez uzávěrek měst jako v Číně či Itálii (Coronavirus: South Korea’s infection rate falls without citywide lockdowns like China, Italy), (scmp.com; 10. 3. 2020)

[8] Martin Pavlović: Máte telefon s Androidem? Prohlédněte si historii vašeho pohybu v Google mapách (smartmania.cz; 2014)

[9] Karel Kilián: Historie polohy Google: jak ji nastavit, spravovat, smazat, nebo zakázat (svetandroida.cz; 2015)

[10] ‘Dostupné informace nasvědčují, že osoby se SARS [2003] jsou pravděpodobně nakažlivé pouze tehdy, když vykazují symptomy jako horečka nebo kašel’. in Frequently Asked Questions About SARS (cdc.gov;  May 3, 2005)